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儿童疾病诊治热点:肺炎支原体肺炎

来源:2019-08-13 00:33:00

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肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的重要病原,约占住院儿童CAP 10%~40%。除了引起呼吸道感染外,还有可能引起神经、心血管等多系统并发症,严重者可导致死亡。MP感染每3年至7年流行一次,潜伏期内及症状缓解数周内,均有一定传染性,潜伏期一般1周~3周,经飞沫和直接接触传播,容易在幼儿园、学校、部队等人员密集场所传染,流行高峰年肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)发病率可高达30%~50%,一般可持续1年~2年。近年来,儿童MPP出现一些新的变化,有关MP感染的抗生素选择、难治性或重症MPP的治疗以及支气管肺泡灌洗术的应用等诸多问题成为儿科医生广泛关注的热点。

MP缺少细胞壁,对影响细胞壁合成的抗生素天然耐药,对影响蛋白质合成和DNA复制的抗生素敏感,临床上常选用大环内酯类、喹诺酮类和四环素类抗生素。儿童正处于生长发育阶段,喹诺酮类和四环素类抗生素在使用时受一定限制,首选抗生素是大环内酯类药物。自2001年日本首次从临床标本分离到对大环内酯类抗生素耐药的MP以来,相继有中国、法国、美国、德国等分别报道儿童或成人临床标本中分离到对大环内酯类抗生素耐药的MP,不同国家和地区的耐药率差异较大,总体上,欧洲和北美地区耐药率相对较低,以中国和日本为代表的东亚地区最高。

目前国内外对MP耐药的药物主要是大环内酯类抗生素,MP耐药检测的研究主要采用分子生物学方法对耐药相关靶位进行检测,大环内酯类抗生素对MP出现耐药,如何用好大环内酯类抗生素,针对不同病因、病情的患儿,规范使用抗生素的剂量和疗程至关重要,力求合理使用抗生素,减少或避免抗生素耐药的发生。对于轻症MP感染,阿奇霉素3日疗法即可,即使已经停用,其药效仍可持续数天乃至一周;重症一般连用5天~7天,停药4天后,重复第二个疗程,四环素类、喹诺酮类抗生素对MP和耐药MP引起的肺炎有临床疗效,儿童正处于生长发育时期使用时应权衡利弊。使用抗生素的目的是减轻病情,缩短病程,停药视病情即临床症状、肺部体征、影像学表现以及炎性指标的情况而定,不能以肺部影像学表现完全消失、抗体转阴或MP-DNA转阴做为停药指征。

MP感染不易与病毒感染区别,早期明确诊断成为当务之急,需要研究人员、医生和管理人员的共同努力,提供精准治疗,规范药物的合理应用。近年来,难治性和重症MPP病例增多,主要表现为经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天以上持续高热,病情不见好转甚至加重,肺部影像学进一步加重,或病情进展迅速,发热及全身感染中毒症状明显,肺部改变较重,可出现呼吸衰竭或肺外并发症,给临床治疗造成一定困难。对于难治性或重症MPP的治疗如考虑存在耐药或混合感染,应针对混合的病原体类型,选择不同药物。除了选择合适的药物治疗方案外,免疫治疗及支气管肺泡灌洗治疗也十分重要。普通肺炎支原体感染无需使用糖皮质激素,对于重症或难治性肺炎支原体肺炎,可视病情及对激素治疗的反应,选择合适的糖皮质激素治疗方案。支气管肺泡灌洗术在重症MPP治疗中具有重要地位,对支气管肺泡灌洗液进行病原检测,更为客观、准确。另外,支气管肺泡灌洗既可清除气道内黏液,减少炎症及肺不张等并发症的发生,也可以直接局部给药,靶向性强,疗效显著。此外,对疑似的MP感染慎用抗生素,可考虑选择中医药来改善患者的症状,缩短病程,促进退热、缩短咳嗽和咯痰时间等。临床中已有文献报道中药、中西医结合治疗MP感染,取得较好疗效,在早期干预和改善预后方面,具有一定作用,其作用和作用机理,有广泛的研究价值和研究潜力,需要进一步探索和研究。

MPP的诊治涉及诸多方面,其中抗菌药物的合理应用和难治性MPP的诊治已成为临床实践和研究的重点。本次专家笔谈围绕着MPP的研究现状和治疗策略展开讨论,希望能增加临床医师对MPP的了解和重视,提高治疗水平。

来源:医学空间战略合作伙伴《医学与哲学》2018年第38卷第1B期(总第587期),8页,转载请标明出处。

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